Ультразвуковая диагностика патологии лимфатических узлов

Строение лимфатической системы.

Лимфатическая система является составной частью сосудистой и представляет собой фактически добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу).

Основная функция лимфатической системы - проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), а также образование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологических реакциях, и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т. п. (барьерная роль). 

Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом) и открывающуюся другим концом (центральным) в венозное русло.

Рис. Функциональное строение лимфатической системы организма.

Анатомически лимфатическая система включает в себя:

1) Замкнутый конец лимфатического русла начинается сетью лимфокапиллярных сосудов, пронизывающих ткани и органы в виде лимфокапиллярной сети.

Лимфокапиллярные сосуды осуществляют:

• всасывание, резорбцию из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры;
• дополнительный к венам дренаж тканей, т. е. всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов;
• удаление из тканей в патологических условиях инородных частиц и др.

2) Лимфокапиллярные сосуды переходят в сплетения мелких внутриорганных лимфатических сосудов.

3) Последние выходят из органов в виде более крупных отводящих лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лимфатическими узлами.

4) Крупные лимфатические сосуды вливаются в лимфатические стволы и далее в главные лимфатические протоки тела - правый и грудной лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены шеи.

Рис. Схема микроциркуляторго русла в тканях организма. 1 - лимфатические капилляры, 2 - артериолы, 3 - венулы, 4 - межтканевая жидкость

Рис. Строение капиллярного русла (а) и  лимфатического капилляра (в).

Из каждого органа или части тела выходят отводящие лимфатические сосуды, которые идут к различным лимфатическим узлам. Главные лимфатические сосуды, формирующиеся от слияния второстепенных и сопровождающие артерии или вены называются коллекторами. После прохождения через последнюю группу лимфатических узлов лимфатические коллекторы соединяются в лимфатические стволы, соответствующие по числу и расположению крупным частям тела. 

Для нижней конечности и таза основным лимфатическим стволом является truncus lumbalis, образующийся из выносящих сосудов лимфатических узлов, лежащих вдоль аорты и нижней полой вены;

для верхней конечности - truncus subclavius, идущий вдоль v. subclavia;

для головы и шеи - truncus jugularis, идущий вдоль v. jugularis interna.

В грудной полости, кроме того, имеется парный truncus broncho-mediastinalis, а в брюшной иногда встречается непарный truncus intestinalis.

Все эти стволы в конечном счете соединяются в два конечных протока - ductus lymphaticus dexter и ductus thoracicus, впадающие в крупные вены, преимущественно во внутренние яремные.

Рис. Схема лимфатических стволов и коллекторов.

Лимфатические узлы.

Лимфатические узлы (noduli limphatici) располагаются по ходу лимфатических сосудов, являются органами лимфоцитопоэза, иммунной защиты и депонирования протекающей лимфы. К выпуклой поверхности подходят приносящие лимфатические сосуды, в области ворот на вогнутой поверхности входят артерии и нервы, выходят выносящие лимфатические сосуды и вены.

Благодаря такому расположению узла по ходу лимфатических сосудов он является своеобразным фильтром для оттекающей от тканей жидкости (лимфы) на пути в кровяное русло. Проходя через лимфатические узлы, лимфа очищается на 95-99% от инородных частиц и антигенов, от избытка воды, белков, жиров, обогащается антителами и лимфоцитами.

Лимфатические узлы покрыты соединительнотканной капсулой, от которой вглубь органа отходят трабекулы. Строма узлов представлена ретикулярной соединительной тканью – сетью ретикулярных клеток, коллагеновых и ретикулярных волокон, а также макрофагами и антиген-представляющими клетками. Паренхима узлов представлена лимфоидными клетками.

Приносящие лимфатические сосуды подходят с выпуклой стороны лимфоузла. Выносящий лимфатический сосуд, вены и артерия проходят в воротах лимфоузла. По периферии расположены лимфатические узелки коркового слоя, а в центре - трабекулы, сосудистые шнуры и синусы мозгового слоя. В промежуточной зоне лимфоциты крови переходят в строму через стенки специальных венул. Зоны лимфоузла заселяют строго определенные клетки.

В лимфатических узлах происходят антигензависимая пролиферация (клонирование) и дифференцировка Т- и В-лимфоцитов в эффекторные клетки, а также образование Т- и В-клеток памяти.

Все группы лимфоузлов в организме имеют общие принципы организации. Снаружи узел покрыт соединительнотканной капсулой, несколько утолщенной в области ворот. В капсуле много коллагеновых и мало эластических волокон. Кроме соединительнотканных элементов, в ней главным образом в области ворот располагаются отдельные пучки гладких мышечных клеток, особенно в узлах нижней половины туловища. Внутрь от капсулы через относительно правильные промежутки отходят тонкие соединительнотканные перегородки, или трабекулы, анастомозирующие между собой в глубоких частях узла. В совокупности они составляют примерно 1/4 площади среза органа.

На срезах узла, проведенных через ворота лимфоузла, можно различить периферическое, более плотное корковое вещество, состоящее из лимфатических узелков, паракортикальную (диффузную) зону, а также центральное светлое мозговое вещество, образованное мозговыми тяжами и синусами. Большая часть кортикального слоя и мозговые тяжи составляют область заселения В-лимфоцитов (В-зона), а паракортикальная, тимусзависимая зона содержит преимущественно Т-лимфоциты (Т-зона).

Рис. Макроскопическое строение лимфоузла.

Рис. Строение лимфоузла.

Рис. Стреоние лимфоузла.

Рис. Строение лимфоузла.

Лимфоузлы в большинстве случаев располагаются в структуре жировой клетчатки в виде отдельных  скоплений и групп. Лимфоузлы одной группы имеют множественные анастомозы между собой. Выделяют  последовательный параллельный, коллатеральный и комбинированный  типы соединения лимфатических узлов.

В человеческом организме  существует несколько специфических лимфоузлов, размеры которых превышают 15 мм. К ним относятся югуло-дигастральный лимфоузел (лимоузел Кютнера), расположенный в области угла нижней челюсти (размер до 30 мм), загрудинные лимфоузлы (размер до 30 мм) и забрюшинные лимфоузлы, располагающиеся по бокам от позвоночника в виде лентообразных тяжей (до 30 мм). 

Корковое вещество

Характерным структурным компонентом коркового вещества являются лимфатические узелки (noduli lymphatici). Они представляют собой округлые образования диаметром до 1 мм.

В ретикулярном остове узелков проходят толстые, извилистые ретикулярные волокна, в основном циркулярно направленные. В петлях ретикулярной ткани залегают лимфоциты, лимфобласты, макрофаги и другие клетки. В периферической части узелков находятся малые лимфоциты в виде короны.

Лимфатические узелки покрыты уплощенными ретикулярными клетками, лежащими на ретикулярных волокнах. Среди этих ретикулоэндотелиальных клеток много фиксированных макрофагов (т.н. «береговые макрофаги»). Центральная часть узелков обычно выглядит светлой вследствие того, что она состоит из более крупных клеток с большими светлыми ядрами: из лимфобластов, типичных макрофагов, «дендритных клеток», лимфоцитов. Лимфобласты обычно находятся в различных стадиях деления, вследствие чего эту часть узелка называют герминативным центром (centrum germinale), или центром размножения. При интоксикации организма, особенно микробного происхождения, в центральной части узелка могут появляться скопления фагоцитирующих клеток, что указывает на высокую реактивность описываемых структур. Поэтому данную часть узелка часто называют еще реактивным центром.

Лимфоидные узелки содержат преимущественно В-лимфоциты на разных стадиях антигензависимой дифференцировки. Антигены, попавшие в лимфатический узел с током лимфы, распространяются по синусам, достигают поверхностной зоны центров размножения, фагоцитируются макрофагами. Частично переработанные антигены фиксируются на их мембране и на мембране отростков дендритных клеток. В-лимфоциты также могут посредством своих рецепторов разносить антигенную информацию. Получив информацию об антигене, В-лимфоциты превращаются в иммунобласты, пролиферируют, часть клеток дифференцируется в плазматические клетки, другая становится клетками памяти (КП).

Типичные свободные макрофаги преобразуют корпускулярный антиген в молекулярный и концентрируют его до определенного количества, способного побудить к пролиферации и дифференцировке расположенные рядом В-лимфоциты при участии Т-хелперов. В результате этого образуются клетки памяти Т- и В-типа и плазмобласты. Активированные антигеном В-лимфоциты по мере размножения и созревания образуют В-зону, откуда мигрируют в мозговые тяжи, где превращаются в плазмоциты и продуцируют антитела. Клетки памяти с током лимфы или через посткапиллярные вены вступают в циркуляцию и будут созревать в эффекторные клетки после вторичной встречи с антигеном.

Паракортикальная зона

На границе между корковым и мозговым веществом располагается паракортикальная тимусзависимая зона (paracortex). Она содержит главным образом Т-лимфоциты. Микроокружением для лимфоцитов паракортикальной зоны является разновидность макрофагов, потерявших способность к фагоцитозу - «интердигитирующие клетки», которые обладают многочисленными пальцевидными отростками, вдавливающимися из одной клетки в другую. 

Полагают, что интердигитирующие клетки приносятся лимфой в лимфатический узел из кожи и являются потомками внутриэпидермальных макрофагов (клетки Лангерганса). На своей мембране они могут нести антигены, полученные в коже. Из лимфоцитов здесь преобладают Т-лимфоциты-хелперы. Эту зону называют тимусзависимой, поскольку после тимэктомии она запустевает из-за убыли Т-лимфоцитов.

В паракортикальной зоне происходят пролиферация Т-клеток и дифференцировка в эффекторные клетки (клетки-киллеры и др.). Посткапиллярные венулы паракортикальной зоны являются местом проникновения в лимфатический узел циркулирующих Т- и В-лимфоцитов.

Мозговое вещество

От узелков и паракортикальной зоны внутрь узла, в его мозговое вещество, отходят мозговые тяжи (chordae medullaria), анастомозирующие между собой. В основе их лежит ретикулярная ткань, в петлях которой находятся В-лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги. Здесь происходит созревание плазматических клеток. Большая часть иммуноглобулинов, образуемых здесь плазматическими клетками, относится к классу иммуноглобулинов G. Внутри мозговых тяжей проходят кровеносные сосуды и капилляры, содержащие поры в эндотелии. Снаружи тяжи, так же как и лимфатические узелки, покрыты эндотелиоподобными ретикулярными клетками, лежащими на пучках ретикулярных фибрилл и образующих стенку синусов.

Синусы

Пространства, ограниченные капсулой и трабекулами с одной стороны и узелками и мозговыми тяжами - с другой, называются синусами, являющимися как бы продолжением приносящих лимфатических сосудов. Различают подкапсульный, или краевой, синус (sinus subcapsularis), располагающийся между капсулой и узелками, вокругузелковые синусы (sinus corticalis perinodularis), проходящие между узелками и трабекулами, а также мозговые синусы (sinus medullaris), ограниченные трабекулами и мозговыми тяжами.

Наружные клетки подкапсулярного синуса, прилежащие к капсуле узла, расположены на базальной мембране. По строению и функции они близки к эндотелиальным клеткам, выстилающим приносящие лимфатические сосуды. Среди этих клеток встречаются фагоцитирующие макрофаги. Внутренние эндотелиоподобные ретикулярные клетки, покрывающие лимфатические узелки коркового вещества, не имеют базальной мембраны, а лежат на пластинке ретикулярных фибрилл. Между клетками обнаруживаются щели, через которые в просвет синуса проникают лимфоциты. Клетки, выстилающие все остальные синусы, имеют аналогичное строение.

По синусам коркового и мозгового вещества протекает лимфа. При этом она обогащается лимфоцитами, которые поступают в нее в большем или меньшем количестве из узелков, паракортикальной зоны и мозговых тяжей. Среди свободных клеточных элементов в синусах при различных состояниях организма можно обнаружить лимфоциты, плазмоциты, свободные макрофаги; встречаются единичные зернистые лейкоциты и эритроциты. Синусы выполняют роль защитных фильтров, в которых благодаря наличию фагоцитирующих клеток задерживается большая часть попадающих в лимфатические узлы антигенов.

Васкуляризация лимфоузла

Кровеносные сосуды проникают в лимфатические узлы через их ворота. После вхождения в узел одна часть артерий распадается на капилляры в капсуле и трабекулах, другая заканчивается в узелках, паракортикальной зоне и мозговых тяжах. Некоторые артерии проходят сквозь узел не разветвляясь (транзитные артерии).

Возрастные изменения лимфоузлов

В течение первых 3 лет после рождения у ребенка происходит окончательное формирование лимфатических узлов. На протяжении 1-го года жизни появляются центры размножения в лимфатических узелках, увеличивается число В-лимфоцитов и плазматических клеток. В возрасте от 4 до 6 лет продолжается новообразование узелков, мозговых тяжей, трабекул. Дифференцировка структур лимфатического узла в основном заканчивается к 12 годам.

С периода полового созревания начинается возрастная инволюция, которая выражается в утолщении соединительнотканных перегородок, увеличении количества жировых клеток, уменьшении коркового и увеличении мозгового вещества, уменьшении числа лимфоидных узелков с центрами размножения.

В старческом возрасте центры размножения исчезают, капсула узлов утолщается, количество трабекул возрастает. Фагоцитарная активность макрофагов постепенно ослабевает. Некоторые узлы могут подвергаться атрофии и замещаться жировой тканью.

Регенерация

Регенерация лимфатических узлов (частичная или полная) возможна лишь при сохранении приносящих и выносящих лимфатических сосудов и прилежащей к узлу соединительной ткани. В случае частичной резекции лимфатического узла репаративная регенерация его происходит через 2-3 нед после повреждения. Восстановление начинается с пролиферации клеток ретикулярной ткани, затем появляются очаги лимфоидного кроветворения и образуются узелки. При полном удалении лимфатического узла, но при сохранении лимфатических сосудов регенерация этого органа начинается с появления большого количества очагов лимфоидного кроветворения, которые возникают из стволовых кроветворных клеток. При этом приносящие и выносящие лимфатические сосуды анастомозируют между собой в области лимфоидного очага. В результате дальнейших преобразований анастомозы сосудов оказываются погруженными внутрь лимфоидного очага и превращаются в синусы узла.

Лимфоузлы головы и шеи.

На голове лимфатические узлы группируются преимущественно вдоль ее пограничной линии с шеей. Среди этих групп узлов можно отметить следующие:

• Затылочные, nodi lymphatici occipitales. В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы.
• Сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei, собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
• Околоушные(поверхностные и глубокие), nodi lymphatici parotidei (superficiales et profundi), собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны.
• Поднижнечелюстные, nodi lymphatici submandibulares, собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого неба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
• Лицевые, nodi lymphatici faciales (щечный, носогубный), собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез.
• Подподбородочные, nodi lymphatici submentales, собирают лимфу из тех же областей головы, что и поднижнечелюстные, а также от кончика языка.

Почти все лимфоузлы головы дренируются в лимфоузлы шеи, преимущественно в глубокие латеральные узлы и только затылочнве впадают непосредственно в добавочный спинальный лимфатический коллектор.

На шее различают следующие группы лимфатических узлов: передние шейные, nodi lymphatici cervicales anteriores, латеральные шейные, nodi lymphatici cervicales laterales, надключичные узлы nodi lymphatici cervicales supraclaviculares. Также выделяют заглоточные лимфоузлы nodi lymphatici retropharyngeales.

Передние шейные лимфатические узлы делят на:

• поверхностные(передние яремные узлы) - залегают кнаружи от собственной фасции шеи вдоль передней яремной вены, собирают лимфу от кожных покровов и мышц шеи.
• глубокие, кнутри от этой фасции у соответствующих органов, от которых они и принимают лимфу, среди них выделяют: предгортанные, предтрахеальные и паратрахеальные.

Из передних шейных лимфоузлов лимфа дренируется в латеральные шейные глубокие лимфатические узлы.

Выделяют 3 уровня югулярных лимфоузлов:

• верхние (субдигастральные) лимфоузлы отграничены самым большим шейным югуло-дигастральным лимфоузлом, располагающимся глубоко под кивательной мышцей непосредственно ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы в месте пересечения яремной вены. Данный лимфоузел часто поражается при воспалительных процессах верхних отделов головы и шеи.
• средние располагаются кпереди от фасциального футляра щитоподъязычной мышцы. Средние и нижние лимфоузлы соединяются посредством югуло-омохоидального (яремно-лопаточно-подъязычного) лимфоузла примерно на уровне основания перстневидного хряща, в месте пересечения лопаточно-подъязычной мышцы и внутренней яремной вены.
• нижние югулярные лимфоузлы расположены в надлопаточно-подъязычном регионе.

Щитовидная железа собственных лимфоузлов не имеет (некоторые источники причисляют к ним претрахеальные и паратрахеальные), лимфатические сосуды образуют на ее поверхности наружную лимфатическую сеть. Из этой сети выходят более крупные отводящие лимфатические сосуды. Они отводят лимфу от щитовидной железы в передние глубокие шейные лимфатические узлы (предгортанные, претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы), а затем из них лимфа дренируется в латеральные шейные глубокие лимфатические узлы.

В заглоточные узлы, nodi lymphatici retropharyngeales дренируется лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, небных миндалин, а также среднего уха, далее из них лимфа дренируется в глубокие латеральные шейные лимфоузлы.

Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы.

• Поверхностные латеральные лимфоузлы лежат вдоль наружной яремной вены, собирают лимфу от кожных покровов и мышц шеи.
• Глубокие латеральные лимфоузлы образуют цепочку вдоль внутренней яремной вены.

Особого внимания среди глубоких латеральных лимфоузлов заслуживают: nodus lymphaticus jugulo-digastricus (яремно-двубрюшный) и nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus (яремно-лопаточно-подъязычный). Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости и является самымы верхним лимфоузлов глубокой латеральной группы. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над m. omohyoideus. Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. 

Рис. Лимфоузлы головы и шеи.

Рис. Лимфатические сосуды и узлы шеи, вид сзади (позвоночный столб удален) 1 - глоточно-базилярная фасция; 2 - заглоточные узлы; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 - вставочные узлы; 7 - яремно-двубрюшный узел; 8 - глубокие латеральные шейные узлы; 9 - яремно-лопаточно-подъязычный узел

Рис. Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от языка, вид слева; половина нижней челюсти удалена: 1 - лимфатические сосуды, отводящие лимфу от верхушки языка; 2 - центральные отводящие лимфатические сосуды; 3 - краевые отводящие лимфатические сосуды; 4 - базальные отводящие лимфатические сосуды; 5 - связи с сосудами противоположной стороны; 6 - яремно-лопаточно-подъязычный узел; 7 - глубокие латеральные шейные узлы; 8 - яремно-двубрюшный узел; 9 - поднижнечелюстной узел; 10 - подподбородочный узел.

Рис. Глубокие латеральные шейные лимфоузлы и формирование яремного ствола: а - правый венозный угол: 1 - глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 2 - правая внутренняя яремная вена; 3 - правый яремный ствол; 4 - правый лимфатический проток; 5 - правая плечеголовная вена; 6 - правый подключичный ствол; 7 - правая подключичная вена; б - левый венозный угол: 1 - глубокие латеральные шейные лимфатические узлы; 2 - левый яремный ствол; 3 - левый подключичный ствол; 4 - левая подключичная вена; 5 - левая плечеголовная вена; 6 - грудной проток; 7 - левая внутренняя яремная вена

Рис. Зоны лимфоотока от головы и шеи.

Рис.  Лимфоузлы головы и шеи.

Рис. Лимфоузлы шеи.

Лимфоузлы верхних конечностей.

Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, truncus subclavius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subclavia и впадает правый - в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый - в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, nodi lymphatici cubitales, и плечевого, nodi lymphatici axillares.

Подмышечные узлы, nodi lymphatici axillares, расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них условно (без четких анатомических ориентиров) различают поверхностные и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы:

1) медиальные сосуды идут от V - III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы; часть медиальных сосудов сопровождает v. basilica и впадает в nodi lymphatici cubitales;

2) латеральные поверхностные сосуды следуют параллельно v. cephalica и впадают в nodi lymphatici axillares superficiales.

Поверхностные лимфатические сосуды пояса верхней конечности и плеча также вливаются в подмышечные узлы.

Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, несущие лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа по коллекторам, сопровождающим плечевую артерию, достигает глубоких подмышечных узлов. По пути к ним присоединяются глубокие лимфатические сосуды плеча. Таким образом, группа подмышечных узлов становится местом слияния лимфы из обширной части тела: свободная верхняя конечность, пояс верхней конечности и грудь.

Рис. Лимфоузлы и лимфатические сосуды верхней конечности.

Рис. Лимфоузлы подмышечной области.

Лимфатические сосуды и узлы нижних конечностей

Лимфатические узлы нижней конечности располагаются:

• В подколенной ямке - nodi lymphitici popliteales.
• В паховой области - nodi lymphatici inguinales. Они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие:

а) поверхностные паховые узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. sarhena magna;

б) глубокие паховые узлы, nodi lymphatici inguinales profundi, лежат в той же области, но под широкой фасцией.

В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени). Из всей остальной области ноги она течет в медиальную группу колекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Этим объясняется реакция паховых узлов (припухание и болезненность) при гнойном воспалении кожи, например, ногтевой фаланги большого пальца. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.

Рис. Лимфатическая система нижней конечности и паховой области.

Рис. Схема расположения лимфоузлов нижней конечности и нижнего этажа брюшной полости.

Рис. Лимфоузлы брюшной полости.

Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости.

Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к nodi lymphatici axillares; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к nodi lymphatici inguinales.

В брюшной полости различают:

1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены: 

Количество париетальных узлов достигает 30-50. Общее название этих узлов «поясничные», nodi lymphatici lumbales, зачастую по отношению  в нижней полой вене и аорте их разделяют на парааортальные и паракавальные.

2) висцеральные, которые распределяются вдоль ствола и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий:

Висцеральные узлы располагаются в несколько групп. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.

Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы (nodi lymphatici gastrici sinistri), располагающиеся в области малой кривизны желудка, левые и правые желудочно-сальниковые узлы (nodi lymphatici gastroomentales sinistri et dextri), залегающие в области большой кривизны желудка, печеночные узлы (nodi lymphatici hepatici), следующие вдоль печеночных сосудов, панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки, пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии, и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.

От двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы лимфа оттекает в панкреатодуоденальные узлы, идущие по ходу одноименных сосудов, а часть лимфы от поджелудочной железы направляется в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticolienales).

Лимфа от тощей и подвздошной кишки попадает в верхние брыжеечные узлы (nodi lymphatici mesenterici superiores). Выносящие сосуды верхних брыжеечных узлов несут лимфу поясничным и чревным узлам (nodi lymphatici coeliaci).

Лимфа от толстой кишки, вплоть до нисходящей ободочной кишки, направляется к подвздошно-ободочно-кишечным узлам (nodi lymphatici ileocolici), левым, средним и правым ободочно-кишечным узлам и к левым и правым желудочно-сальниковым узлам. Из перечисленных узлов выносящие сосуды поставляют лимфу верхним брыжеечным и поясничным узлам.

Лимфу от нисходящей и ободочной кишки и сигмовидной кишки принимают левые ободочно-кишечные узлы, а выносящие сосуды несут ее дальше, к нижним брыжеечным и поясничным узлам.

От печени лимфа собирается преимущественно в печеночных, чревных, пилорических и правых желудочных узлах. Затем она поступает в нижние и верхние диафрагмальные узлы (nodi lymphatici phrenici inferiores et superiores), а оттуда - в узлы средостения (nodi lymphatici mediastinales).

Лимфа от почек направляется в почечные узлы, откуда выносящие сосуды несут ее поясничным узлам.

Лимфоузлы таза подразделяются на париетальные (пристеночные) и висцеральные (внутренностные).

К париетальным лимфоузлам относят наружные, внутренние и общие подвздошные узлы, собирающие лимфу от стенок таза.

Висцеральные лимфоузлы обслуживают внутренние органы таза и подразделяются на околомочепузырные, околопрямокишечные, околовлагалищные и околоматочные.

Лимфатические сосуды от мочевого пузыря несут лимфу к наружным и внутренним подвздошным, поясничным и крестцовым лимфоузлам.

Лимфа от влагалища и матки собирается в поясничных узлах, поверхностных паховых узлах, наружных и внутренних крестцовых и подвздошных лимфоузлах.

От яичек и простаты лимфа поступает в поясничные узлы, наружные и внутренние подвздошные лимфоузлы.

От наружных половых органов лимфа оттекает в поверхностные паховые лимфоузлы.

Выносящие сосуды наружных и внутренних подвздошных узлов направляется к общим подвздошным лимфоузлам, от которых лимфа попадает в поясничные узлы.

Рис. Лимфоузлы печени.

Рис. Лимфоузлы поджелудочной железы. Вид спереди.

Рис. Лимфоузлы поджелудочной железы. Вид сзади.

Рис. Лимфоузлы желудка. Вид спереди.

Рис. Лимфоузлы желудка. Вид сзади.

Рис. Лимфоузлы органов брюшной полости.

Рис. Лимфоузлы ободочной кишки.

Рис. Лимфоузлы толстого кишечника.

Рис. Лимфоузлы тонкого и толстого кишесника.

Рис. Лимфоузлы тонкого кишечника.

Рис. Схема лимфоотока органов брюшной полости.

Рис. Схема лимфоотока от кишечника.

Рис.  Лимфатические сосуды и узлы забрюшинного пространства и заднего средостения.

Рис. Лимфоузлы прямой кишки.

Рис. Зоны лимфоотока от прямой кишки.

Рис. Лимфоузлы почек и мочевого пузыря.

Рис. Лимфоузлы мочевыделительной системы.

Рис. Лимфоузлы женского малого таза.

Рис. Лимфоузлы и сосуды женских половых органов.

Рис. Лимфоузлы органов женского малого таза.

Рис.  Лимфатические сосуды и узлы мужских половых органов.

Рис.  Лимфатические сосуды и узлы мужских половых органов.

Рис.  Лимфатические сосуды и узлы мужских половых органов.

Рис. Схема лимфоотока органов брюшной полости и малого таза.

Рис. Пути лимфоотока от мочеполовых органов.

Рис. Схема лимфоотока от  органов малого таза.

Рис. Схема лимфоотока от мочевого пузыря и уретры.

Рис. Схема лимфоотока от женских половых органов.

Рис. Пути лимфоотока от мужских половых органов.

Рис. Лимфоузлы малого таза и брюшной полости.

Патологические изменения лимфатических узлов.

Лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов любой природы. 

Принципиальное значение имеет разделение лимфаденопатий на локальные и генерализованные. При неопухолевых лимфаденопатиях уместно также выделить понятие «регионарная лимфаденопатия», под которой понимается увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии фиксированного очага проникновения инфекта.

Локальная лимфаденопатия – это увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно).

Под генерализованной лимфаденопатией понимается увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

Лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел. 

Лимфаденит может осложняться абсцедированием лимфоузла.

Реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы.

Нормальная ультразвуковая картина лимфоузлов

В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.

Форма лимфатических узлов в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений с прилежащими органами, обычно она несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются лентовидные и сегментарные формы лимфатических узлов, которые порой рассматривают как результат слияния более мелких узлов.

Рис.  Варианты форм лимфузлов.

Лимфоузлы в затылочной и околоушной областях, как правило, имеют округлую форму. Оценивая узлы, опирайтесь не только на форму.

Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. У клинически здоровых людей можно обнаружить лимфатические узлы, длина которых достигает 3,5 см. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.

Лимфатический узел покрыт соединительно-тканной капсулой, которая представлена гиперэхогенным ободком с ровным или слегка волнистым контуром. На вогнутой поверхности узла гиперэхогенная капсула часто утолщается и переходит в гиперэхогенные ворота, представленные выносящими лимфатическими сосудами, приносящими артериями и выносящими венами, соединительно-тканной стромой и жировой тканью.

Существует вариабельность изображения ворот лимфоузла - от полного их отсутствия - до такой картины когда гиперэхогенный центральный сигнал знанимает большую часть объема лимфоузла, а паренхима представлена тонкой гипоэхогенной подкапсульной полоской вокруг, такую картину большинство авторов трактует как липоматоз, т.е.увеличение количества жировой ткани в воротах лимфоузла.

Ангиоархитектоника нормального лимфоузла - различают воротную артерию, которая переходит в линейно расположенный сосуд в центральной части от которого радиально отходят сосудистые веточки. Если сосудистое русло можно проследить до капсулы, а PSV на воротной вене выше 5 см/сек, говорят о высокой степени активности лимфоузла.

Эхограмма. Обычная нормальная дифференциация внутренней структуры лимфоузла. Описание: Визуализируется лимфоузел овоидной формы с ровными, четкими контурами размером xyz мм. неизмененного строения с сохранной кортико-медуллярной дифференциацией.

Эхографическая визуализация измененных лимфоузлов.

К патологически измененным относятся увеличенные лимфоузлы и/или лимфоузлы с измененным внутренним строением. Патологически изменнные лимфоузлы могут визуализироваться как в единичном так и в множественном характера.

К измененным лимфоузлам относятся любые лимфоузлы отличимые от классического типа строения. К лимоузла с измененным строением относятся: отсутствие дифференциации коркового и мозгового компонента, нарушение пропорций коркого-мозгового вещества, гетерогенность внутренней структуры, усиление васкуляризации и изменение классического сосудистого рисунка лимоузла.

Нет достоверных признаков одномоментной дифференциации реактивно измененного лимфоузла, лимфаденита и опухолевого поражения.

Реактивно изменнные лимфоузлы увеличены, дифференциация корковое/мозговое вещество может как определяться так и нет, возможно усиление вакуляризации лимфоузла. Характер поражения обычно множественный по регионарному типу. Длительно текущее состояние перисистенции лимфоузла в реактивном состоянии может приводить к склерозу лимфоузла.

Лимфаденит характеризуется увеличением размеров одного или нескольких лимфоузлов с понижением эхогенности, снижением или отсутствием дифференциации корковое/мозговое вещество, усилением интранодулярной васкуляризации, в значимомо проценте случаев лимфаденит будет определяться на фоне соседствующих реактивно изменных лимфоузлов. Лимфаденит при прогресиировании процесса может переходить в абсцесс лимфоузла.

Признаки абсцедирования лимфоузла - появление анэхогенной зоны в структуре лимфоузла с симптомом дорзального псевдоусиления, аваскулярной при ЦДК, часто вокруг лимфоузла - повышение эхогенности мягких тканей (перифокальная инфильтративная воспалительная реакция), а также усиление васкуляризации ткани лимфоузла по периферии очага деструкции, либо по периферии лимфоузла.

При значительном увеличении лимфоузлов в их структуре в проекции коркового слоя возможна визуализация небольших гипоэхогенных  включений иногда с гиперэхогенным точечным центральным компонентом. Наличие таких изменений не должно трактоваться как очаговое (опухолевое) поражение, а часто встречается при выраженных реактивных изменениях и вероятно является изображением множественных лимфатических узелков коркового слоя на высоте иммунных реакций. Эхоструктуру таких лимфоузлов необходимо расценивать как гетерогенную.

Эхограмма.  Визуализация лимфатических узелков коркового слоя. Описание: Визуализируется лимфоузел размером xyz мм. (увеличен) с ослабленной кортикомедуллярной дифференциацией, с пониженной по всем слоям эхогенностью, с визуализируемыми в проекции кортикального слоя гипоэхогенными включениями овоидной формы с точечным гиперэхогенными структурами в центре наибольшим размером xyz мм. (вероятно лимфатические  узелки). Заключение: Увеличение лимфоузла со структурными изменениями  (признаки лимфоаденопатии вероятно по реактивному типу).

Склероз лимфоузлов эхографически характеризуется визуализацией округлых или овальных образования с выраженной гиперэхогенной неоднородной центральной частью и тонким гипоэхогенным ободком, соответствующим корковому веществу, капсула узла может быть видна фрагментарно. Некоторые лимфоузлы срастаются между собой, образуя крупные лентовидные образования.

Для липоматоза лимфоузлов характерна аналогичная склерозу эхокартина с единственным отличием - гипертрофированное мозговое вещество большей эхогенности, доля гипоэхогенного компонента в гетерогенности центральной части меньше.

Туберкулез чаще поражает лимфоузлы шеи, подмышечной и паховой области. Обычно туберкулезный лимфаденит развивается медленно, лимфоузлы безболезненные, средний размер 3 см, но иногда могут достигать 10 см. На УЗИ пораженные лимфоузлы увеличены, гипоэхогенные, с нечетким контуром, часто можно увидеть выраженный периаденит и спаянные пакеты лимфоузлов. Для туберкулезного лимфаденита характерна неоднородная эхоструктура - анэхогенные кистозные полости и кальцинаты. При прогрессировании заболевания может образовываться абсцесс и/или свищ.

Кальцификаты в лимфоузлах характерны не только для туберкулеза, но и для метастазов папиллярной карциномы щитовидной железы.

Эхограммы. Туберкулез лимфоузлов. Описание: Визуализируются несколько близко расположенных увеличенных лимфоузлов округлой и овоидной формы, наибольшим размером xyz мм. с усилением интранодулярной васкуляризации.,без кортикомедуллярной дифференциации, гетерогенной структуры с множественными гиперэхогенными, гетерогенными включениями до 6 мм с выраженной эхотенью позади. Заключение: Увеличение размеров лимфоузлов со структурными изменениями (не исключается tbc-поражение).

Эхограммы. Туберкулез лимфоузлов. Описание: Визуализируются множественные увеличенные близко расположенные лимфоузлы наибольшим размером xyz мм. пониженной эхогенности, округлой и овоидной формы, без кортикомедуллярной дифференциации, гетерогенной структуры гиповаскулярные интранодулярно, гиперваскуляризованные перинодулярно. Заключение: Увеличение лимфоузлов со структурными изменениями.

 Косвенные признаки злокачественного поражения лимфоузлов:

1. Большие размеры, более 10-15 мм;
2. Округлая форма, соотношение длинного и короткого размера (Д/К) <2;
3. Эхогенность диффузно или локально понижена вплоть до анэхогенной;
4. Концентрическое или эксцентрическое расширение коркового слоя;
5. Гиперэхогенный центральный рубчик истончен или отсутствует;
6. Неоднородная эхоструктура за счет гиперэхогенных кальцинатов и/или анэхогенных зон некроза;
7. Неровный и размытый контур, когда клетки опухоли прорастают капсулу;
8. Часто образуют крупные конгломераты;
9. Кровоток дефективный — сосуды смещены, хаотично организованы, диаметр не уменьшается по направлению к капсуле, выраженный подкапсульный кровоток, аваскулярные зоны и др;
10. Высокий индекс резистентности (RI >0,8) и пульсации (PI >1,5).

Злокачественные лимфомы -  наиболее частое  опухолевое  поражение лимфоузлов в возрасте 20-40 лет.

Лимфогранулематоз или лимфома Ходжкина - это злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани. Опухоль развивается из одного очага, чаще в шейных, надключичных, средостенных лимфоузлах. На УЗИ видно пачку увеличенных лимфоузлов, четко отграниченных, не прорастающих капсулу и не сливающихся между собой.

Эхограммы. Лимфома Ходжкина.

Лекция.